ChangeMaker

අභියාචකගේ නම :

ලිපිනය :

දුරකථන අංකය :

විද්‍යුත් ලිපිනය :

බලය ලත් නියෝජිතයාගේ (සිටියි නම්‌) නම ලිපිනය සහ සම්බන්ධ කර ගත හැකි ආකාරය පිළිබඳ විස්තර:

අදාළ පොදු අධිකාරයේ නම :

අදාළ තොරතුරු නිළිධාරියාගේ නම ලිපිනය සහ සම්බන්ධ කර ගත හැකි ආකාරය පිළිබඳ විස්තර :

තොරතුරු නිළධාරියාට තොරතුරු ඉල්ලීම්‌ කළ දිනය සහ ලියාපදිංචි අංකය ( තොරතුරු ඉල්ලීමේ පිටපතක්‌ අමුණන්න) :

ලි.ප.අංකය :

තොරතුරු නිලධාරියාගෙන් ඔබට පිළිතුරක්‌ හෝ ප්‍රතිචාරයක් ලැබුණාද?

තොරතුරු නිලධාරියාගේ තීරණය ලැබුණ දිනය :

එම තීරණයට විරුද්ධව අභියාචනය කළ නිලධාරියාගේ නම ලිපිනය සහ සම්බන්ධ කර ගන හැකි ආකාරය පිළිබඳ විස්තර :

නම්‌ කළ නිලධාරියාට අභියාචනය සිදුකළ දිනය :

අභියාචන අංකය :

නම්‌ කළ නිලධාරියාගෙන්‌ ඔබට තීරණයක් ලැබුණේද?

නම්‌ කළ නිලධාරියාගෙන්‌ ඔබට තීරණය ලැබුණ දිනය :

අභියාචනය කිරීමේ පදනම :

අභියාචනයේදී ඉල්ලා සිටි තොරතුරු (වැඩිදුර විස්තර, කාලසීමාව සහ විෂය) :

සිට (duration) දක්වා (duration)

තීරණය :

විශේෂිත කාල පරිච්ජේදය තුළ අභියාචනය ඉදිරිපත්‌ කර නැති නම්‌ එම ප්‍රමාදය සඳහා හේතුව :

මෙකී ගැටලුව සම්බන්ධයෙන් මීට පෙර කොමිෂන්‌ සභාව වෙත අභියාචනයක්‌ කර තිබේ ද?

වෙනන්‌ ඕනෑම විස්තරයක්‌ (තොරතුරු ඉල්ලීම පුරවැසියකුගේ ජීවිතය සහ නිදහස සම්බන්ධයෙන්ද යන්න ඇතුළත්ව) :

වෙනසක් ඇති කිරීමට අප සමග එක වන්න